Brak zgody pacjenta na transfuzję krwi ze względów religijnych - aspekt prawny
mgr prawa Mariusz Żelichowski, Kielce
Data utworzenia: 25.02.2010
Ostatnia modyfikacja: 03.03.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/02
Publikacja na stronie internetowej dzięki uprzejmości i za zgodą wydawcy Medycyny Praktycznej
Brak zgody pacjenta ze względów religijnych na interwencję medyczną polegającą na transfuzji krwi, w szczególności w przypadkach niecierpiących zwłoki, rodzi w praktyce lekarskiej poważne dylematy moralne i etyczne. Dylematy te przenoszą się również na wymiar prawny tego zagadnienia, nie tylko zresztą w praktyce lekarskiej, ale i sądowej - mimo że kwestia ta w stosunkowo jednoznaczny i wyczerpujący sposób została uregulowana w obowiązującym prawie medycznym, w szczególności w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty.[1] Doskonale ilustruje to poniżej przytoczony kazus prawny, który znalazł się na wokandzie Sądu Najwyższego (SN). Rozstrzygając go, SN w postanowieniu z dnia 27 października 2005 roku (III CK 155/05),[2] wyjaśnił pojawiające się w tej kwestii w praktyce sądowej dylematy prawne, a zwłaszcza co do oświadczeń pacjentów składanych pro futuro. Stanowisko SN jest o tyle ważne, że wyraźnie wskazuje na kierunek wykładni i stosowania obowiązującego w Polsce prawa medycznego w zakresie poszanowania prawa pacjenta do samostanowienia, w tym także w przypadku rezygnacji z przetoczenia krwi ze względów religijnych. Warto zatem bliżej poznać wspomniany kazus i stanowisko SN.
|
|
Kazus
W dniu 18 sierpnia 2004 roku Bogusława Ł. uległa wypadkowi komunikacyjnemu, w wyniku którego straciła przytomność, a na skutek urazów wymagała przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych. W wypadku zginął jej mąż. Ze znalezionego przy niej pisemnego oświadczenia z 6 stycznia 2004 roku zatytułowanego "Oświadczenie dla służby zdrowia - żadnej krwi" wynikało, że "bez względu na okoliczności" nie zgadza się na "żadną formę transfuzji krwi", nawet gdyby w ocenie lekarza jej użycie było konieczne do ratowania zdrowia i życia. Jednocześnie oświadczyła w nim, że przyjmie środki niekrwiopochodne zwiększające ilość osocza, leki tamujące krwawienie i środki pobudzające produkcję krwinek czerwonych, oraz że zgadza się na inne metody leczenia alternatywnego "bez podawania krwi". Bogusława Ł. wyjaśniła również w tym oświadczeniu, że jest Świadkiem Jehowy, chce być posłuszna nakazom Biblii, z których jeden brzmi: "Powstrzymujcie się (...) od krwi". Dodała, że ma 43 lata i przestrzega tego przykazania od 7 lat.
Sąd Rejonowy w W. - na skutek informacji o stanie zdrowia pacjentki udzielonej przez SP ZOZ w W. - postanowieniem z dnia 19 sierpnia 2004 roku zezwolił na wykonanie czynności medycznych obejmujących przetoczenie krwi i jej preparatów w celu ratowania jej życia. Sąd powołał się najpierw na art. 24 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (k.r.o.), a następnie - w uzupełnieniu uzasadnienia sporządzonego równocześnie z sentencją - podał, że podstawą orzeczenia były art. 30 i 32 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty [...].
Stwierdził również, że "wobec nadrzędnej - w systemie społecznych wartości - potrzeby ratowania życia ludzkiego zgoda sądu opiekuńczego na poddanie poszkodowanej czynnościom medycznym wskazanym przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii była konieczna i w pełni uzasadniona." Bogusława Ł. wniosła apelację, w której zakwestionowała trafność orzeczenia Sądu I instancji. Zarzuciła mu w szczególności naruszenie art. 34 ust. 1 i 3 ustawy o zawodzie lekarza oraz art. 30, 31 ust. 2, art. 38, 41 ust. 1 i 47 Konstytucji, broniąc tezy, że pacjent ma pełne prawo do decydowania, czy proponowana przez lekarza metoda mu odpowiada. Bogusława Ł., sporządzając stosowne oświadczenie, wyraziła swoją wolę dotyczącą sytuacji, gdyby była poszkodowana w wypadku komunikacyjnym, i wyraźnie stwierdziła, że nie zgadza się na pewien ściśle określony rodzaj zabiegów. Oświadczenie to było znane zarówno Sądowi, jak i lekarzom.
Po rozpoznaniu apelacji Sąd Okręgowy w S. - postanowieniem z dnia 20 grudnia 2004 roku - co prawda uchylił zaskarżone orzeczenie, jednakże umorzył postępowanie w sprawie, uznając, że wydawanie postanowienia co do istoty sprawy stało się zbędne, gdyż Bogusława Ł. opuściła już szpital, jej stan zdrowia jest stabilny i nie wymaga stosowania jakichkolwiek zabiegów związanych z przetoczeniem krwi. Z takim orzeczeniem Sądu II instancji Bogusława Ł. się nie zgodziła i wniosła od niego do SN kasację.
Argumentacja Sądu Najwyższego
SN uwzględnił kasację Bogusławy Ł., uchylił zaskarżone postanowienie i przekazał sprawę Sądowi II instancji do ponownego rozpoznania. W uzasadnieniu swojego orzeczenia SN zawarł m.in. następujące argumenty: "Jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia. Refleksem tego prawa jest instytucja zgody na wykonanie zabiegu medycznego, stanowiąca jedną z przesłanek legalności czynności leczniczych. Z tego względu ustawa o zawodzie lekarza przewiduje, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody pacjenta (art. 32 ust. 1) [...]. Obowiązujące w Polsce unormowania dotyczące zgody pacjenta lub jej braku - mimo klimatu prawnego sprzyjającego uszanowaniu woli pacjenta - nie dotyczą bezpośrednio oświadczeń składanych pro futuro, choć podobne regulacje istnieją już w wielu krajach (Patiententestament, testament de vie, living will, advanced directives). Chodzi o przypadki oświadczeń woli pacjenta wyrażanych na wypadek utraty przytomności, polegających na określeniu przez pacjenta (tzw. pacjenta potencjalnego) woli dotyczącej postępowania lekarza wobec niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości. [...] oświadczenia takie składane są również w Polsce, co jest zrozumiałe także dlatego, iż nie sposób formułować jakiegokolwiek zakazu ich składania; z punktu widzenia prawa cywilnego są one klasycznymi oświadczeniami woli, materializującymi skorzystanie z przysługującego człowiekowi (pacjentowi) prawa wyboru (art. 60 i nast. k.c.).
Zasada poszanowania autonomii pacjenta nakazuje respektowanie jego woli, niezależnie od motywów (konfesyjnych, ideologicznych, zdrowotnych itp.), toteż należy przyjąć, że brak zgody pacjenta na określony zabieg (rodzaj zabiegów) jest dla lekarza wiążący i znosi odpowiedzialność karną lub cywilną, natomiast w wypadku wykonania zabiegu - delegalizuje go. W piśmiennictwie podkreśla się, że sprzeciw pacjenta powinien być uwzględniany w szczególności wtedy, gdy został uzewnętrzniony w sposób wyraźny i jednoznaczny, ze świadomością dokonanego wyboru i przyjętych preferencji, zwłaszcza gdy związek czasowy między oświadczeniem a zabiegiem jest dostatecznie ścisły.
Stanowisko takie znajduje potwierdzenie w Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny (Konwencji o prawach człowieka i biomedycynie), podpisanej w Oviedo w dniu 4 kwietnia 1997 roku [...] Zgodnie z art. 9 tej Konwencji, "należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzenia nie jest ona w stanie wyrazić swej woli".
Oczywiście za stanowiskiem tym przemawiają również argumenty konstytucyjne, wywodzone z art. 41 ust. 1 i 47, a zwłaszcza z art. 31 ust. 2, zabraniającego zmuszać kogokolwiek do czynienia tego, czego mu prawo nie nakazuje. Należy mieć na względzie, że - pominąwszy przypadki szczegółowo i wyczerpująco unormowane [...] - prawo nie nakazuje pacjentowi poddawać się interwencji medycznej, a lekarzowi pokonywać opór pacjenta albo przez wykonywanie czynności, na które zgody nie wyraził lub którym się sprzeciwił, albo przez występowanie do sądu, aby taki sprzeciw pozbawić mocy.
Warto zwrócić uwagę także na art. 19 ust. 1 pkt. 2 i art. 22 ust. 1 pkt. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej [...], które wyraźnie przewidują prawo pacjenta do odmowy poddania się określonemu zabiegowi medycznemu, a także prawo żądania wypisania ze szpitala niezależnie od stanu jego zdrowia; lekarz nie może odmówić wypisania ani wystąpić do sądu opiekuńczego, aby zneutralizować wolę pacjenta, choćby jego stan wymagał dalszego leczenia szpitalnego.
Problem sprzeciwu na wykonanie zabiegu leczniczego pro futuro występuje szczególnie ostro - co ilustruje także niniejsza sprawa - w wypadku oświadczeń składanych przez członków "Strażnicy", Towarzystwa Biblijnego i Traktatowego, Związku Świadków Jehowy, którzy ze względów religijnych odmawiają poddania się zabiegowi transfuzji krwi, godząc się na stosowanie (a nawet apelując o to), w razie konieczności ratowania zdrowia lub życia, odpowiednich substytutów, środków niekrwiopochodnych, zwiększających ilość osocza, tamujących krwawienie i pobudzających produkcję czerwonych krwinek. Problem ten jest dostrzegany w literaturze prawniczej i medycznej, a także w praktyce lekarskiej, o czym świadczą liczne wypowiedzi naukowe oraz specjalne programy medyczne, przygotowywane przez szpitale i stowarzyszenia lekarskie [...]. Powszechnie, z powołaniem się na konstytucyjną gwarancję wolności, przyjmuje się, że oświadczenie Świadka Jehowy, będącego osobą pełnoletnią i zdolną w pełni do czynności prawnych, musi być respektowane, a lekarze powinni być przygotowani na stosowanie alternatywnych metod leczenia. Decyzja pacjenta może być - w ocenie lekarza - niesłuszna, niemniej zasada poszanowania jego woli, wpisana także w deontologię zawodu lekarza (np. art. 15 i 16 kodeksu etyki lekarskiej), nakazuje ją uszanować."
Pogląd Sądu Najwyższego
W konsekwencji tych wywodów SN wyraził następujący pogląd: "Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza - jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny - wiążące."
Uwagi końcowe
Pogląd SN odnosi się bezpośrednio do tych przypadków medycznych, gdy oświadczenie jest składane przez pacjenta zdolnego do wyrażenia zgody (sprzeciwu) na interwencję medyczną. Nie znajduje on natomiast bezpośredniego przełożenia na przypadki dotyczące pacjentów niezdolnych do wyrażenia takiej zgody (sprzeciwu), w szczególności pacjentów małoletnich.[3]
W praktyce lekarskiej właśnie odmowa przez rodziców z pobudek religijnych zgody na transfuzję krwi u dziecka budzi szczególne emocje. Niemniej kwestia ta nie jest również skomplikowana prawnie. Rodzice - choć są co do zasady przedstawicielami ustawowymi dzieci pozostającymi pod ich władzą rodzicielską - nie mają jednakże wyłącznej kompetencji do wyrażenia ostatecznego sprzeciwu na transfuzję krwi ratującą życie ich dzieci, w tym także z pobudek religijnych.
Zgodnie z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w szczególności z art. 32 ust. 9 i art. 34 ust. 6 i 7 sprzeciw taki może zostać "przełamany" orzeczeniem sądu opiekuńczego, a gdyby zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziła małoletniemu pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, także bez zezwolenia sądu opiekuńczego. Co więcej: ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty pozwala na "przełamanie" nie tylko sprzeciwu rodziców, ale także sprzeciwu samego małoletniego pacjenta, który ukończył 16. rok życia (art. 32 ust. 6 i art. 34 ust. 5).
Przypisy
1. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857)
2. Opublik. OSNC 2006/7-8/137
3. Zob. M. Żelichowski: Pacjent małoletni; Pacjent ubezwłasnowolniony; Pacjent niezdolny do świadomego wyrażenia zgody.
_____________________________________________
© Medycyna Praktyczna, więcej: http://www.mp.pl
99% lekarzy podejmuje decyzje w oparciu o publikacje MP