Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe a anestezja regionalna
Fragment pochodzi z: Polskich wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009
Publikacja na stronie internetowej dzięki uprzejmości i za zgodą wydawcy Medycyny Praktycznej
Wytyczne opracowała Grupa Robocza w składzie: prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska (Przewodnicząca), prof. Roman Jaeschke MD MSc, prof. dr hab. med. Witold Tomkowski, prof. dr hab. med. Ewa Mayzner-Zawadzka, dr hab. med. Rafał Niżankowski, prof. dr hab. med. Anita Olejek, prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski, prof. dr hab. med. Adam Torbicki, prof. dr hab. med. Anetta Undas, prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień, dr med. Piotr Gajewski, dr med. Jan Sznajd, dr med. Jan Brożek
Uwagi ogólne
1. Przez anestezję regionalną rozumiemy blokady centralne (znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe oraz połączone zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe) oraz blokady nerwów obwodowych i zwojów.
2. Krwiak okołordzeniowy (krwiak kanału kręgowego) po blokadzie centralnej jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia przeciwkrzepliwego lub profilaktyki przeciwzakrzepowej.
3. Ryzyko wystąpienia krwiaka okołordzeniowego nie jest dokładnie znane, ale podejrzewa się, że może być większe niż wskazują dostępne dane.
4. Czynniki ryzyka powstania krwiaka okołordzeniowego po blokadzie centralnej:
1) upośledzenie hemostazy (w tym przeprowadzenie zabiegu w czasie pełnego działania leków przeciwkrzepliwych)
2) anatomiczne nieprawidłowości kręgosłupa
3) użycie cewnika
4) urazowe i/lub wielokrotne próby wprowadzenia igły lub cewnika
5) usunięcie cewnika podczas działania leków przeciwkrzepliwych.
5. U chorych otrzymujących leki przeciwzakrzepowe w większości przypadków można wykonać blokadę centralną, zachowując odpowiednią ostrożność (p. tab. 11-1).
Zalecenia
Z11-1. U chorych ze skazą krwotoczną lub otrzymujących lek przeciwkrzepliwy i operowanych w trybie pilnym, a także u chorych wymagających nieprzerwanej profilaktyki lub leczenia przeciwzakrzepowego, u których w czasie planowanego zabiegu można się spodziewać istotnego upośledzenia hemostazy, zalecamy, aby nie stosować blokad centralnych [1C].
Uwaga: U chorych, u których się nie stosuje leków upośledzających hemostazę (w tym ASA i inne NSLPZ), ale planuje się śródoperacyjne stosowanie HNF, można wykonać blokadę centralną z użyciem cewnika, pod warunkiem przestrzegania zasad wymienionych w tab. 11.1.
Z11-2. U chorych przyjmujących ASA lub inny NSLPZ, u których wskazane jest wykonanie blokady centralnej, sugerujemy, że można ją wykonać, jeśli jednocześnie nie stosuje się innych leków upośledzających hemostazę i nie ma innych dodatkowych czynników ryzyka krwawienia [2C].
Uwaga: Stosowanie ASA lub innych NSLPZ wydaje się nie zwiększać ryzyka krwiaka okołordzeniowego, jeżeli równocześnie nie stosuje się innych leków przeciwzakrzepowych. Należy pamiętać, że decyzja o wykonaniu blokady centralnej zależy nie tylko od ryzyka krwawienia, ale również od bilansu innych korzystnych i niekorzystnych konsekwencji.
Z11-3. U chorych przyjmujących lek przeciwpłytkowy z grupy pochodnych tienopirydyny (klopidogrel lub tiklopidynę) zalecamy, aby nie stosować blokady centralnej (p. tab. 11-1) [1C].
Z11-4A. W przypadku krwawego nakłucia zalecamy, aby nie stosować HDCz albo odroczyć jej podanie o 24-48 godzin [1C].
Z11-4B. U chorych wymagających w tym czasie profilaktyki przeciwzakrzepowej zalecamy zastosowanie prawidłowo dobranych pończoch o stopniowanym ucisku i/lub PUP [1C].
Z11-5. U chorych otrzymujących HDCz s.c. zalecamy usunięcie cewnika nadoponowego wówczas, gdy efekt przeciwkrzepliwy jest najmniejszy, zwykle na krótko przed planowanym kolejnym wstrzyknięciem podskórnym heparyny [1C].
Z11-6. U chorych otrzymujących HDCz s.c. w dawce profilaktycznej następną dawkę leku zalecamy podać nie wcześniej niż po 2 godzinach od usunięcia cewnika lub wykonania nakłucia [1C].
Z11-7. U chorych, u których planuje się wykonanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, sugerujemy, aby nie stosować fondaparynuksu [2C].
Uwaga: Zalecenie to może ulec zmianie, kiedy dostępne będą dane o bezpieczeństwie stosowania pentasacharydów w tej sytuacji klinicznej.
Z11-8. U chorych otrzymujących lek przeciwkrzepliwy przed planowaną blokadą centralną zalecamy odroczenie wprowadzenia igły lub cewnika zewnątrzoponowego do czasu, gdy działanie leku przeciwkrzepliwego jest najsłabsze (p. tab. 11-1) [1C].
Z11-9A. U wszystkich chorych otrzymujących profilaktykę przeciwzakrzepową, u których wykonuje się blokadę centralną, zalecamy dokładne i częste badanie pod kątem pojawienia się objawów ucisku na rdzeń kręgowy (np. zaburzenia czucia, nasilenie drętwienia lub osłabienia kończyn dolnych, zaburzenia czynności jelita grubego lub pęcherza moczowego po ustąpieniu znieczulenia) [1C].
Z11-9B. Jeśli się podejrzewa krwiaka okołordzeniowego, zalecamy niezwłoczną konsultację neurochirurgiczną, równoczesne przeprowadzenie diagnostyki obrazowej (MR lub TK) i w razie potwierdzenia rozpoznania pilne wykonanie laminektomii w celu zmniejszenia ryzyka trwałego porażenia [1C].
Uwaga: Najlepsze wyniki leczenia (całkowite ustąpienie objawów u 2/3 chorych) uzyskano, wykonując laminektomię w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów krwiaka okołordzeniowego.
Z11-10. W każdym szpitalu, w którym się przeprowadza anestezję regionalną, sugerujemy, aby opracować w formie pisemnej i szeroko udostępnić odpowiednie protokoły postępowania, uwzględniające większość sytuacji równoczesnego stosowania anestezji regionalnej i leków przeciwzakrzepowych [2C].
Tabela 11-1. Czas wykonywania zabiegów u chorych otrzymujących leki przeciwkrzepliwea
Lek | Nakłucie lędźwiowe (z wprowadzeniem cewnika lub bez) | Usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego przy jednoczesnej antykoagulacjib | Rozpoczęcie profilaktyki przeciwzakrzepowej po znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym |
ASA | bez ograniczeń | bez ograniczeń | bez ograniczeń |
klopidogrel | >=7 dni od zaprzestania stosowania leku | - | po usunięciu cewnika |
tiklopidyna | >=14 dni od zaprzestania stosowania leku | - | po usunięciu cewnika |
VKAc | po powrocie INR do wartości prawidłowych | gdy INR <1,5 | po usunięciu cewnika |
HNF i.v. | 4 h po zaprzestaniu wlewu i.v. i powrocie APTT do wartości prawidłowych | 4 h po zaprzestaniu wlewu i powrocie APTT do wartości prawidłowych | >2 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika odroczenie o 12 h w przypadku krwawego nakłucia (dotyczy stosowania HNF i.v. śródoperacyjnie) |
HNF s.c. | 4 h po wstrzyknięciu s.c. dawki profilaktycznej | 4 h po wstrzyknięciu s.c. dawki profilaktycznej | 1 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika |
HDCz s.c. | 10-12 h po standardowej dawce profilaktycznej | 10-12 h po ostatniej dawce i 4 h przed podaniem kolejnej dawki | 2-4 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika |
fondaparynuks | 24-36 h po standardowej dawce profilaktycznej (2,5 mg s.c. co 24 h) | 36-42 h po ostatniej dawce (nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania fondaparynuksu u chorych z wprowadzonym cewnikiem zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym, dlatego jeżeli to możliwe, u tych chorych zalecamy stosowanie innego antykoagulantu) | 6-12 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika, jeżeli się stosuje dawkę profilaktyczną (2,5 mg s.c. co 24 h) |
a na podstawie: Reg. Anesth. Pain. Med., 2003; 28: 172-197; zmodyfikowane
b dotyczy chorych z prawidłową czynnością nerek
c acenokumarol i warfaryna
_____________________________________________
© Medycyna Praktyczna, więcej: http://www.mp.pl
99% lekarzy podejmuje decyzje w oparciu o publikacje MP